• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被保険者証（高齢受給者証）滅失届	記入例
健康保険資格確認書（高齢受給者証）滅失届	記入例
資格確認書（再）交付申請書	記入例
高齢受給者証再交付申請書	記入例
特定疾病認定申請書	記入例
被扶養者の収入申告書及び生活実態報告書	記入例
扶養理由生活実態証明書（卒業1年経過）	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
資格情報のお知らせ　再交付申請書	記入例
マイナンバー変更申出書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例（本人） 記入例（家族）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）【令和6年9月まで】 療養費支給申請書（はり・きゅう用）【令和6年10月から】
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）【令和6年9月まで】 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）【令和6年10月から】
診療内容明細書
療養費支給申請書（食事療養標準負担額差額支給申請用）	記入例
傷病手当金請求書	記入例
出産育児一時金請求書（差額申請用）	記入例（本人） 記入例（家族）
出産育児一時金請求書	記入例（本人） 記入例（家族）
出産手当金請求書	記入例
埋葬料（埋葬費）・付加金 請求書	記入例（本人） 記入例（家族）
移送費支給申請書	記入例
限度額適用認定証交付申請書　※モノクロ印刷可	記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書　※モノクロ印刷可	記入例
第三者の行為による傷病届	記入例
事故発生状況報告書	記入例
念書兼同意書	記入例
誓約書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
人間ドック等利用案内書発行申込書	記入例